30 липня 2019, 09:23

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Національного агентства України з питань державної служби 05.08.2016 № 156

Місце для фотокартки

_______________________________________________________________________________________

(найменування підприємства (установи, організації))

Код за ЄДРПОУ підприємства (установи, організації) _________ ___________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) _____________________

ОСОБОВА КАРТКА ДЕРЖАВНОГО СЛУЖБОВЦЯ № _______

1. Прізвище ______________________________ _________________________________________ Ім’я _____________________________________ По батькові ______________________________			7. Сімейний стан та склад сім’ї _____________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________
2. Дата народження _______________________ (число, місяць, рік) 3. Місце народження ______________________ _________________________________________ _________________________________________ 4. Громадянство__________________________ 5. Адреса фактичного місця проживання _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ 6. Адреса місця реєстрації _________________ _________________________________________ _________________________________________			8. Паспорт: серія ________, № _______________ ким виданий ______________________________ __________________________________________ __________________________________________ дата видачі _______________________________
			9. Володіння іноземними мовами (якими) ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
			10. Контактний № телефону ___________________________________________ 11. Освіта _________________________________
Найменування навчального закладу	Рік вступу	Рік закінчення		Спеціальність	Кваліфікація	№ та дата видачі диплома

Науковий ступінь, вчене звання

Назва	Рік присвоєння	№ та дата видачі диплома

Наукові праці та винаходи ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

14. Відомості про військовий облік

Група обліку __________________________	Придатність до військової служби ____________
Категорія обліку _______________________	____________________________________________
Склад ________________________________ Військове звання _______________________	Найменування військкомату за місцем проживання ________________________________ ____________________________________________
Військово-облікова спеціальність _______________________________________	Найменування військкомату за місцем реєстрації __________________________________ ____________________________________________
Перебування на спеціальному обліку № ________________________________________________________________________________________________________________________

Додаткові відомості

15.1. Про наявність пільг ________________________________________________________________

15.2. Не є громадянином іншої держави ___________________________________________________

15.3. Депутат ради _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

15.4. Про ознайомлення з вимогами і обмеженнями щодо прийняття та проходження державної служби відповідно до Законів України «Про державну службу», «Про запобігання корупції» та «Про захист персональних даних», Правилами етичної поведінки державних службовців

_______________________________________________________________________________________________________________________

(ознайомлений(а) та зобов’язуюсь їх дотримуватись)

15.5. З Правилами внутрішнього службового розпорядку ознайомлений(а) ___________________

15.6. Інші відомості, надані претендентом на посаду за його власним бажанням _______________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Особистий підпис державного службовця та дата заповнення _____________ _____________
Реквізити акта про призначення на посаду _____________________________________________
Дата і місце (найменування державного органу) складення Присяги державного службовця_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Загальний стаж роботи (на дату призначення на посаду) ____ (роки) ____ (місяці) ____ (дні)
Стаж державної служби (на дату призначення на посаду) ____ (роки) ____ (місяці) ____ (дні)
Ранг державного службовця (на дату призначення на посаду) _____________________

22. Проходження державної служби

Дата	Назва посади	Категорія, ранг	Процедура зайняття посади	Підстава

23. Підвищення рівня професійної компетентності державних службовців

Найменування навчального закладу (установи, організації), у тому числі за кордоном	Термін навчання		Програма чи тематика професійного навчання, стажування	№ та дата видачі диплома, посвідчення тощо
	початок	закінчення	Програма чи тематика професійного навчання, стажування	№ та дата видачі диплома, посвідчення тощо

24. Службові відрядження (за кордон)

Місце відрядження	Строк відрядження		Підстава
Місце відрядження	початок	закінчення	Підстава

25. Відомості про оцінювання результатів службової діяльності

Дата проведення оцінювання	Результат (негативна, позитивна або відмінна оцінка)	Пропозиції, рекомендації

26. Відпустки

Вид відпустки	За який період	Дата		Підстава
Вид відпустки	За який період	початку відпустки	закінчення відпустки	Підстава

27. Заохочення

Вид заохочення	Підстава

28. Дисциплінарна відповідальність

Вид дисциплінарного проступку	Вид дисциплінарного стягнення	Підстава	Дата накладення дисциплінарного стягнення	Дата зняття дисциплінарного стягнення	Підстава

29. Дата та підстава звільнення з посади державної служби

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Трудову книжку отримав(ла) ____ _____________ 20___ р.

Підпис власника трудової книжки __________________

Працівник служби управління персоналом _________ ______________________________

(підпис) (П.І.Б.)

А В Т О Б І О Г Р А Ф І Я

Прізвище _____________________ ім’я _________________ по батькові ____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________ _______________ _________________________

(дата) (підпис) (ініціали, прізвище)

Виконувана робота з початку трудової діяльності

Число, місяць, рік		Посада із зазначенням найменування підприємства, установи, організації
Призначення на посаду	звільнення з посади

Примітка. Рядок «Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)», пункти 1 – 16, 30, 31 заповнює претендент на посаду.

Особова картка державного службовця

ОСОБОВА КАРТКА ДЕРЖАВНОГО СЛУЖБОВЦЯ № _______

14. Відомості про військовий облік

22. Проходження державної служби

23. Підвищення рівня професійної компетентності державних службовців

24. Службові відрядження (за кордон)

25. Відомості про оцінювання результатів службової діяльності

26. Відпустки

27. Заохочення

28. Дисциплінарна відповідальність

29. Дата та підстава звільнення з посади державної служби